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本部分主要掌握泌尿系结石、睾丸炎与附睾炎、前列腺炎和前列腺增生的中医辨证论治，其次各病的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断也应熟悉。一、泌尿系结石1．西医病因病理（1）全身性因素①代谢紊乱：
高血钙、高尿钙可使尿酸钙增加；痛风者尿酸增高，这种高浓度化学成分损害肾小管，使尿中基质增多，盐类析出，皆易形成结石。
②饮食结构：
饮食中动物蛋白、精制糖摄入过多，纤维素摄入减少可促成上尿路结石。
③药物因素：
长期服用乙酰唑胺、氨硫脲、索密痛偶可形成结石；磺胺类药物易在酸性尿中析出结晶引起尿结石；
维生素Ｄ摄入过多可引起上尿路结石；大量摄入维生素Ｃ会使尿中草酸含量明显增加而引起草酸钙结石。
④遗传因素：
部分病例有家族倾向。
⑤生活环境：
气候，水源，长期进食含钙量高的饮食或药物，与结石发生有一定关系。
（2）尿液因素：
尿中形成结石物质排出过多；尿pH改变；尿中抑制晶体形成的物质减少；尿量减少。
（3）局部因素：
尿液淤滞；尿路感染；尿路异物。
（4）结石的成分与性质①草酸盐（钙）结石：
在我国最常见，含钙多，X线片上显影佳，多在上尿路发生。
②磷酸盐结石（钙、镁、胺）：
多形成鹿角状，X线片上显分层影。
③尿酸盐结石：
X线片上不显影，多在肾、输尿管发生。
④胱氨酸结石：
淡黄或黄棕色，X线片上不易显影。
⑤尿酸盐结石和胱氨酸结石：
B超下可见强光团。
（5）结石所在的部位①肾结石：
原发，位于肾盏或肾盂，单个或多个，可呈鹿角状（铸状）。
②输尿管结石：
多来源于肾脏，可滞留于输尿管任何一段，以三个生理狭窄部为多见。
③膀胱结石：
小儿及老年人多为原发，其余多来自上尿路，逐渐增大，可形成尿路中最大的结石。
④尿道结石：
多来源于膀胱。
（6）结石引起的损害①直接损害：
易使黏膜损伤，形成溃疡，黏膜受到结石长期刺激可生成息肉，甚至癌变。
②梗阻：
结石以上的输尿管、肾积水，被动地代偿性扩张、变性，乃至肾功能损害。
③感染：
尿路被结石梗阻，尿液滞留，易继发感染。
2．临床表现与检查（1）上尿路结石：
包括肾脏结石和输尿管结石。
①疼痛：肾绞痛；腰腹部钝痛；放射痛。
②血尿：
有镜下血尿和肉眼血尿，以镜下血尿最为多见。
③梗阻：
根据梗阻的时间和程度，有急、慢性及完全性与不完全性之分。
（2）下尿路结石：
包括膀胱结石和尿道结石。①膀胱结石：
典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，可放射至阴茎头部和远端尿道，改变体位后可缓解症状。
②尿道结石：
表现为突发性尿线变细、排尿费力、呈点滴状、尿流中断，甚至出现排尿障碍而发生急性尿潴留。
（3）检查①腹部Ｘ线平片：
显示结石大小、个数、外形及透光程度，必要时可摄侧位Ｘ线片或断层片，以助确诊。
②静脉尿路造影：
观察肾功能，确定有无梗阻及结石与尿路的关系。
③B超检查：
有助于阴性结石的诊断，同时可了解结石个数、大小及肾。
④放射性核素检查：
可显示有无梗阻，梗阻的部位、程度及肾功能受损情况。
3．治疗（1）一般治疗：
大量饮水；调节饮食与尿pH；控制感染。
（2）肾绞痛的治疗：
吲哚美辛（消炎痛）栓１粒，塞肛；阿托品0.5mg，肌注；哌替啶50mg，肌注；黄体酮20mg，肌注；针刺肾俞、足三里、三阴交、京门等。
（3）体外冲击波碎石：
适用于直径≤2.5cm的上尿路结石。
（4）手术治疗①腔镜手术：
有输尿管镜取石或碎石术、经皮肾镜取石或碎石术。前者适用于中、下段输尿管结石，Ｘ线平片不显影结石者；
后者适用于直径＞2.5cm的肾盂结石或肾下盏结石，对远端有梗阻而质硬的结石、残余结石、有活跃性代谢疾病及需要再次手术者尤为适宜。
②开放手术：
常用的方法有肾盂、肾窦、肾实质切开取石术以及肾部分切除术、肾切除术、输尿管切开取石术、膀胱切开取石术。
4．中医治疗湿热蕴结证：
清热利湿、通淋排石，方用八正散加减。
气滞血瘀证：
行气活血、通淋排石，方用金铃子散合石韦散加减。
肾气不足证：
补肾益气、通淋排石，方用济生肾气丸加减。
二、睾丸炎与附睾炎1．病因病理（1）西医病因病理①病因：
逆行感染；尿液逆流；淋巴感染；血行感染；急性非特异性睾丸炎多由附睾炎累及形成，而腮腺炎则是导致单纯睾丸炎最常见的病因。
②病理睾丸炎：
急性非特异性睾丸炎时，睾丸可呈不同程度增大、充血，阴囊壁水肿。镜下见多个局灶性坏死，多核白细胞浸润。
附睾炎：
急性附睾炎早期为蜂窝织炎，常首发于附睾尾部，小管上皮水肿，管腔内充满脓性分泌物，炎症进而蔓延体部及头部，导致整个附睾肿胀。
（2）中医病因病机：
可由外感湿热或寒湿之邪，或饮食不调，嗜食辛辣肥腻之品，以致湿热内生，或房事不节，或情志不舒，肝郁化火，或外伤跌仆等引起。两病与肝肾关系密切。
2．诊断与鉴别诊断（1）诊断：
结合典型临床表现及实验室检查可作出诊断。急性附睾炎全身症状以起病急、发热、寒战为主；局部症状以附睾肿大、疼痛、灼热，疼痛放射至下腹部及腹股沟为特征。
血常规检查示白细胞总数明显增高。慢性附睾炎一般症状较轻，需结合病史、体征作出诊断。睾丸炎的诊断应结合病史及临床表现，腮腺炎与附睾炎病史对其诊断有参考价值。
（2）鉴别诊断①睾丸扭转：
常发生于青少年，局部症状明显，睾丸精索疼痛，放射至下腹部及腹股沟，阴囊皮肤可红肿发热。全身症状较轻，体温及白细胞计数偶有升高，尿常规检查正常。体检可见睾丸上移，有明显压痛，附睾不在正常位置，阴囊抬高试验阳性。
②结核性睾丸炎：
多为慢性，附睾逐渐增大，疼痛不明显。寒性脓肿破溃后形成的瘘道可长期不愈。
③睾丸肿瘤：
多为无痛性肿块。肿瘤内出血时可引起睾丸及附睾疼痛。触诊可区分肿瘤与正常附睾，尿及前列腺液常规检查可正常。
④嵌顿性疝：
腹股沟斜疝坠入阴囊引起嵌顿时，需与睾丸炎鉴别。疝块常在剧烈活动后嵌顿不能回纳，睾丸无触痛。
3．治疗（1）一般治疗：
急性期应卧床休息，托起阴囊，口服止痛退热药物，避免性生活与体力活动；慢性期合并前列腺炎的患者，可配合采用热水坐浴等疗法。
（2）药物治疗：
根据细菌培养及药敏试验选择有效抗生素，足量应用，以控制感染。
（3）外治法：
早期可用冰袋敷于阴囊，以防止肿胀；后期用热敷，可加速炎症消退。
4．中医治疗湿热下注证：
清热利湿、解毒消肿，方用龙胆泻肝汤加减。
火毒炽盛证：
清火解毒、活血透脓，方用仙方活命饮加减。
脓出毒泄证：
益气养阴、清热除湿，方用滋阴除湿汤加减。
寒湿凝滞证：
温经散寒止痛，方用暖肝煎加减。
三、前列腺炎1．临床表现与检查（1）急性细菌性前列腺炎①全身症状：
起病突然，发热，寒战，乏力，虚弱，厌食，恶心呕吐。血液中白细胞计数明显增高。
②局部症状：
腰骶部、会阴或耻骨上、腹股沟处坠胀、疼痛，排便或久坐后加重，可向腰背、下腹部、大腿放射。
③尿路症状：
尿频、尿急、尿痛、尿滴沥、排尿不净及尿道脓性分泌物，排尿时尿道灼热感，尿线变细或中断，甚至出现尿潴留。
④直肠症状：
直肠胀满，里急后重，用力排便时肛门疼痛，尿道口溢出白色黏液。
⑤性功能障碍：
性欲减退，阳痿，血精，性交痛。
⑥前列腺触诊：
可触及肿大前列腺，触痛明显，整个或部分腺体坚韧。按摩前列腺可自尿道口引出前列腺液，其中有大量白细胞或脓细胞以及含脂肪的巨噬细胞，培养可有细菌生长。
（2）慢性前列腺炎①疼痛：
程度较轻，多为胀痛、抽痛，主要在会阴及腹股沟部，可放射至阴茎、睾丸、耻骨上和腰骶部，有时射精后疼痛和不适是突出特征。
②尿路症状：
轻度尿频、尿急、尿痛，夜尿多，排尿时尿道内有异常感觉，如发痒、灼热、排尿不净。
③尿道口滴白：
多在尿末或大便时尿道口溢出白色黏液。
④性功能障碍：
阳痿，早泄，血精，性欲减退，性交痛，不育。
⑤神经衰弱症状：
头晕耳鸣，失眠多梦，神疲乏力，健忘，精神抑郁，自信心减弱。
⑥其他症状：
虹膜炎、关节炎、神经炎等。
⑦前列腺触诊：
腺体大小多正常或稍大，两侧叶不对称，表面软硬不均，中央沟存在。严重时前列腺压痛阳性，腺体硬度增加或腺体缩小。
2．治疗（1）一般治疗：
合理安排生活起居，加强身体锻炼，增强体质，性生活有规律。注意饮食，不吃刺激性食物，禁酒戒烟，适量多饮水，保持大便通畅。避免久坐、久骑，注意休息。
（2）抗生素治疗：
急性细菌性前列腺炎患者对抗生素反应较好。首选复方新诺明。
（3）心理治疗：
解释病情，增强患者信心，消除其顾虑，必要时应用镇静药。
（4）外治法：
前列腺按摩；熏洗坐浴疗法；药物离子透入疗法；其他疗法，如针灸、敷贴疗法、直肠内给药法和物理疗法等。
3．中医治疗湿热下注证：
清热利湿，方用八正散或龙胆泻肝汤加减。
气滞血瘀证：
活血化瘀、行气止痛，方用前列腺汤加减
阴虚火旺证：
滋阴降火，方用知柏地黄汤加减。
肾阳虚衰证：
温补肾阳，方用济生肾气丸加减。
四、前列腺增生病1．临床表现与检查（1）症状①尿频：
患者早期表现为尿频，尤其夜尿次数明显增多（每夜2次以上）。
②排尿困难：
进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状。
③血尿：
前列腺增大使腺体黏膜表面小血管和毛细血管充血、张力增大；当膀胱收缩或扩张时，血管张力改变，可发生镜下血尿或肉眼血尿。
④尿潴留：
常由气候变化、饮酒或劳累等诱因使前列腺和膀胱颈部充血、水肿，导致排尿困难加重，尿液突然完全不能排出，发生急性尿潴留，表现为下腹部疼痛、膀胱区膨胀。
⑤其他症状：
膀胱出口梗阻可导致膀胱结石、膀胱炎。排尿不畅，长期靠增加腹压排尿可引发痔疮、便血、脱肛等，还可形成腹外疝。
（2）体征①直肠指检：
可于直肠前壁触及增生的前列腺。
②触诊：
严重尿潴留时，耻骨上可触及肿大包块。梗阻引起严重肾积水时，上腹部两侧可触及肿大肾脏。
2．诊断与鉴别诊断（1）诊断：
男性50岁后出现进行性尿频、排尿困难，应当考虑前列腺增生的可能。有的患者可出现充溢性尿失禁、急性尿潴留、血尿。
老年患者虽无明显排尿困难，但有膀胱结石、膀胱炎、肾功能不全时，也应注意有无前列腺增生。结合直肠指检及其他体征、各项实验室检查可得出诊断。
（2）鉴别诊断：
前列腺增生应与尿路狭窄、神经源性膀胱、膀胱颈痉挛、膀胱结石、前列腺癌及膀胱癌相鉴别。
3．治疗
目的在于改善排尿症状，缓解并发症，保护肾功能。前列腺增生未引起梗阻的患者不需要治疗，梗阻较轻或难以耐受手术治疗的患者应采取非手术疗法或姑息性手术。梗阻症状严重、符合手术适应证的患者应尽早手术治疗。
4．中医治疗湿热下注证：
清热利湿、通闭利尿，方用八正散加减。
气滞血瘀证：
行气活血、通窍利尿，方用沉香散加减。
脾肾气虚证：
健脾温肾、益气利尿，方用补中益气汤加减。
肾阳衰微证：
温补肾阳、行气化水，方用济生肾气丸加减。
肾阴亏虚证：
滋补肾阴、清利小便，方用知柏地黄丸加减。
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