本文转载自《中华男科学杂志》,22（4）：-
原文标题：射精管梗阻性不育症的微创外科治疗
原文作者：董强、任正举、杨博、方琨、廖健
作者单位：医院泌尿外科、四川大学华西泌尿外科研究所
不育是一个全球性生殖健康问题，大约有15%的夫妻面临无法生育的问题，其中男性因素约占病因的50%。不育症患者中有1%～5%诊断为射精管梗阻(EDO)。EDO的病因并不十分明确，主要分为先天性和获得性梗阻，先天性原因包括射精管囊肿、苗勒氏管或沃夫氏管囊肿，射精管闭锁或狭窄；后天性原因主要由于感染、结石、损伤或既往器械检查导致的囊肿形成。其中一部分EDO患者无明显临床症状，少数人可有血精、射精痛等症状或精液量少、精子活力低。精液常规和精浆生化检查是EDO最基本的筛查手段，EDO引起的精液异常主要表现为：①精液量少；②弱精子症、少精子症或无精子症；③精浆pH值降低；④精浆果糖水平下降。输精管造影曾是诊断EDO的“金标准”，但由于引起输精管损伤和输精管闭塞的风险较大，限制了其在临床上的应用；目前EDO的影像学诊断方式主要是经直肠超声(Transrectalultrasonography，TRUS)与核磁共振。对于精液筛查后EDO可疑者，行TRUS检查发现以下任一种情况即可诊断为EDO：①精囊扩张(横径＞37.5px)；②射精管扩张(直径＞2.3mm)；③在射精管内或精阜内可见结石或钙化；④精阜附近的前列腺中线囊肿或偏心性囊肿(苗勒氏或沃夫氏管囊肿)。对于EDO引起的少精、弱精子症患者，保守治疗无效以及完全性EDO引起的无精子症患者，除外其他引起不育的病因后应该选择手术治疗。
1、经尿道射精管切开术(TURED)
年Farley和Barnes首先报道经尿道切开射精管是治疗EDO的基本方法。将电切镜置入尿道，从精阜开始切除，切开囊肿壁或见到射精管结构时，可见乳白色、褐色、黄褐色或咖啡色液体流出，同时用示指伸入患者肛门挤压精囊、前列腺时也可出现上述现象。在使用电灼术时应避免闭塞新开放的射精管，时刻小心保护膀胱颈和尿道外括约肌，否则会导致逆行射精和尿失禁。涂响安等收治的60例EDO的患者，均行射精管切开手术，术后51例(85.0%)患者精液检查有不同程度的改善，16例(26.7%)患者妻子妊娠；2例有射精痛或血精的患者，术后症状消失；并发症方面，1例患者出现急性尿潴留，2例出现附睾炎，1例出现尿道狭窄。ElAssmy等报道TURED治疗EDO23例，术后射精管部分梗阻的患者精液质量均获得一定程度的改善，而完全性EDO患者仅有25.3%获得精液质量的改善；囊肿性改变引起的EDO患者中，精液质量获得改善的占71.5%，明显高于非囊肿性梗阻的31%。TURED被认为是治疗EDO的金标准，但是手术要求较高，术后容易产生较严重的并发症，如逆行射精、尿液返流入射精管道、附睾炎、尿失禁、直肠损伤等。因此在行TURED时，应注意避免损伤膀胱颈和尿道括约肌，射精管切开时应注意避免射精管口再闭合及损伤直肠。
2、经尿道精囊镜技术
精囊镜是利用输尿管镜诊治精囊疾病的一项技术，精囊镜经精阜开口置入精阜腔中，辨认双侧射精管口，在导丝的引导下，通过射精管口进入精囊，观察双侧输精管壶腹及精囊的内部结构；年Shimada等首次报道了在全膀胱切除和前列腺全切标本上行精囊镜的过程，年Yang等第1次利用输尿管镜对患者进行了精囊检查，发现经尿道及经射精管诊断疾病是安全和可行的。近年来国内外不少学者报道了精囊镜技术对EDO及精囊疾病的诊治，均取得较好的疗效，其中手术方式主要包括精囊镜技术联合钬激光与精囊镜技术联合电切两种手术方式。
2.1输尿管镜下激光内切开术
刘智勇等报道了精囊镜技术对EDO性无精子症患者21例的诊治，术中经解剖通道进入精囊内，所见射精管狭窄或梗阻，均予以钬激光切开，直至射精管开口通畅。术后21例患者常规随访，11例术后1～3个月精液中可查见精子，8例3～12个月精液可查见精子，7例精浆果糖阳性，4例患者配偶术后8～12个月妊娠，2例患者术后随访12个月精液中未发现精子。所有病例术后均未发生附睾炎、逆行射精、尿失禁或直肠损伤等并发症。Lee等报道了1例经尿道钬激光治疗完全性EDO的病例，该患者术后2个月精液量达到3ml，精子浓度达到15.2×/ml，术后无明显并发症发生。精囊镜联合钬激光内切开治疗远端精道梗阻性疾病，可以使射精管开口及精阜开口扩大，利于精液排出，并预防狭窄复发；切开范围不大，创伤较小，保留了精阜及射精管的正常解剖结构，并且不会损伤括约肌或直肠。
2.2、精囊镜技术联合经尿道电切
首先经尿道切开EDO，运用精囊镜探查前列腺陷窝及双侧射精管开口，在导丝的引导下找到双侧射精管口并进入射精管内，通过精囊镜镜体扩张射精管，同时利用精囊镜观察双侧输精管壶腹及精囊的内部结构。
柳长坤等报道了精囊镜技术联合经尿道电切治疗12例因苗勒氏管囊肿而梗阻引起的无精子
症。术后12个月，所有患者精液量均增多，精液中出现精子，1年内精液分析连续3次正常，其中3例患者配偶术后9～12个月妊娠。邹义华等报道了精囊镜技术联合经尿道电切治疗22例EDO引起的无精子症，术后6个月18例(81.8%)患者精液中出现精子，16例(72.7%)精液质量有不同程度的改善，7例(31.8%)配偶妊娠；并发症方面，术后1例出现急性尿潴留，2例出现急性附睾炎。经尿道电切联合精囊镜下射精管扩张术可成为临床治疗伴有EDO的较为有效的方法，在电切的基础上增加了射精管扩张和精囊镜检，对EDO伴随的精囊结石、精囊炎的治疗，可降低再梗阻风险，同时缓解部分患者射精痛、血精以及会阴部不适等症状。
3、经尿道球囊扩张术
扩张射精管球囊扩张术是一种可选择的治疗EDO的微创治疗方法，主要的优点包括直肠及尿道损伤的风险较小和不改变射精管区正常的解剖结构；前列腺外的或部分EDO的患者成功率更高，对于完全性梗阻的射精管，气囊常常无法进入射精管进行扩张。
4、精囊灌洗
年Colpi等报道了1例通过精囊顺行灌洗治疗EDO性不育症，术后患者恢复正常的生育能力；年Paick等则发现通过压力冲洗输精管治疗EDO性不育症效果并不理想，实施该手术的5例患者中，仅有1例患者精液质量得到改善，然而随后的随访中并未发现其配偶妊娠。
5、小结
现阶段治疗EDO的诸多方法，各具优点，也有不足，治疗方法的选择目前尚无统一意见。对于EDO性不育的患者，国内外大多数学者选择TURED，随着医疗水平和对EDO性不育的认识的不断提高，精囊镜技术的应用渐成为当前的趋势，其优点主要为经正常的解剖学途径，直接观察射精管及精囊内部，对疾病明确诊断的同时进行治疗。但是目前对于EDO治疗的研究仅局限于自身对照，并无相应的病例对照来评估不同治疗方式的疗效与安全性，因此EDO的治疗还需要在临床工作中进一步探索。
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